Žiadosť o poskytnutie peňažného príspevku na kompenzáciu

(Údaje v žiadosti vyplňujete paličkovým písmom a zodpovedajúci údaj označte podľa tohto vzoru)

A.
Peňažný príspevok na:
1. osobnú asistenciu
2. kúpu pomôcky
3. výcvik používania pomôcky
4. úpravu pomôcky
5. opravu pomôcky
6. kúpu zdvíhacieho zariadenia
7. kúpu osobného motorového vozidla
a) bez automatickej prevodovky
b) s automatickou prevodovkou
8. úpravu osobného motorového vozidla
9. prepravu
10. úpravu bytu
11. úpravu rodinného domu
12. úpravu garáže
13. kompenzáciu zvýšených výdavkov:
a) na diétne stravovanie
b) súvisiacich s hygienou alebo opotrebovaním šatstva, bielizne, obuvi a bytového zariadenia
c) súvisiacich so zabezpečením prevádzky osobného motorového vozidla
d) súvisiacich so starostlivosťou o psa so špeciálnym výcvikom
B.
Údaje o žiadateľovi
Priezvisko
Meno
Titul
Rodinný stav
Deň, mesiac, rok narodenia
Rodné číslo
Číslo OP
Štátna príslušnosť
Adresa trvalého pobytu
Ulica
Číslo
Telefón
PSČ
Obec
Adresa prechodného pobytu
Ulica
Číslo
Telefón
PSČ
Obec
U cudzinca typ povolenia k pobytu
Adresa miesta, kde sa obvykle zdržiava
Ulica
Číslo
Telefón
PSČ
Obec
C.
Údaje o zákonnom zástupcovi žiadateľa (rodič alebo súdom ustanovený opatrovník)
Priezvisko
Meno
Titul
Rodinný stav
Deň, mesiac, rok narodenia
Rodné číslo
Číslo OP
Štátna príslušnosť
Adresa trvalého pobytu
Ulica
Číslo
Telefón
PSČ
Obec
Adresa prechodného pobytu
Ulica
Číslo
Telefón
PSČ
Obec
U cudzinca typ povolenia k pobytu
Adresa miesta, kde sa obvykle zdržiava
Ulica
Číslo
Telefón
PSČ
Obec
D.
Údaje o spoločne posudzovaných osobách (manžel/ka, rodič dieťaťa, dieťa) za predchádzajúci kalendárny rok
Meno a priezvisko Rodné číslo Rodinný stav Príbuzenský vzťah Zamestnávateľ (škola)-názov, sídlo
E.
Príjmové pomery žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných osôb za predchádzajúci kalendárny rok
Žiadateľ
Spoločne
posudzované osoby
Príjem zo závislej činnosti
Príjem zo samostatnej zárobkovej činnosti
Dávky nemocenského poistenia
Dávka v nezamestnanosti
Dávky dôchodkového poistenia
Dávka v hmotnej núdzi
Rodičovský príspevok
Peňažný príspevok na opatrovanie
Príjmy z nájmu, prenájmu
Výživné
Iné

Poznámka: O príjmových pomeroch je potrebné predložiť doklady pri podávaní žiadosti.

F.
Poskytované druhy sociálnych služieb
V súčasnosti sa žiadateľovi poskytujú nasledovné druhy sociálnych služieb:
G.
Odôvodnenie žiadosti
H.
Vyhlásenie žiadateľa
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý (á) právnych následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov.
Vdňa
Podpis žiadateľa
(zákonného zástupcu)